Intakeformulier :: nadinedewaard

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Straat + husinummer

Postcode

Geboortedatum

Vink aan indien van toepassing

Ik heb hartklachten (gehad)

Ik heb longklachten (gehad)

Ik heb een blessure (gehad)

Ik gebruik medicijnen die invloed kunnen hebben op het sporten

Anders namelijk:

Licht je antwoorden toe

Wat is de reden dat je wilt gaan sporten?

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?

Wat verwacht je van mij?

Opmerking

Datum

1. Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonlijke gegevens. 2. Ik stel de lesgever niet aansprakelijk voor blessures of ongemakken die tijdens het sporten ontstaan.

Ik geef toestemming voor het maken van foto's en video's tijdens de trainingen